용어사전

처방약급여관리업체

[Prescription Benefit Managers, PBM]

처방약급여관리업체(PBM)는 미국의 의료보험 체계에서 보험회사나 기업 등을 대신해 처방의약품의 보험급여와 약제비를 관리하는 전문업체다.

PBM은 보험사 등과 계약을 맺고 의약품 급여목록(Formulary)을 관리하며, 제약회사와 의약품 가격·할인·리베이트를 협상하고 약국 네트워크 관리, 처방약 보험청구 심사와 약제비 지급 등의 업무를 수행한다. 제약회사·보험회사·약국 사이에서 처방약의 가격과 급여를 조정하는 중개자 역할을 한다.

미국에서는 PBM이 처방약 시장에서 강한 협상력을 갖고 있으며, 대형 보험회사와 수직계열화된 업체들이 시장의 상당 부분을 차지한다. 대표적인 PBM으로는 CVS Caremark, Express Scripts, Optum Rx 등이 있다. 한편 리베이트와 수수료 구조의 불투명성, 스프레드 프라이싱(Spread Pricing) 등이 환자와 보험자의 약제비 부담을 높일 수 있다는 지적도 제기돼 미국에서 규제와 제도 개선의 주요 대상으로 다뤄지고 있다.

한국에서는 국민건강보험을 중심으로 정부와 건강보험 관련 기관이 의약품의 급여 여부와 약가 등을 관리하기 때문에 미국과 같은 형태의 PBM이 독립적인 산업으로 발달하지 않았다.

관련어

• 참조어의약품 급여 관리, 보험 약품 목록, 의약품 급여목록