용어사전

외래진료 본인부담 차등제

 

외래진료 본인부담 차등제는 의료기관의 종류 또는 환자의 연간 외래 진료 이용 횟수에 따라 환자의 본인 부담률을 달리 부과하는 제도다.

이 제도는 상급종합병원 쏠림과 경증 질환자의 대형 병원 이용, 불필요한 과다 진료를 억제함으로써 의료 전달 체계를 안정화하고, 건강보험 재정의 지속가능성을 확보하려는 목적에서 도입되었다.

2024년 7월 1일 시행된 현행 제도에서는, 연간 외래 진료 횟수가 365회를 초과(366회 이상)할 경우 그 이후 진료에 대해 본인부담률을 기존 평균 약 20% 수준에서 90%로 크게 올리도록 규정되어 있다.

다만, 18세 미만 아동, 임산부, 산정특례에 해당하는 중증‧희귀질환자 및 중증장애인 등 의료 취약계층은 차등 적용에서 예외로 분류돼 본인부담 변화 없이 기존 부담률이 유지된다.

이 제도는 다빈도 외래 진료를 줄이고, 꼭 필요한 의료 서비스 중심의 이용 문화를 정착시키려는 정책적 시도로 평가된다. 그러나 반면에 만성질환자, 다수 복합질환자 등 빈번한 외래 진료가 불가피한 이들에게는 진료 접근성 저하와 의료비 부담 증가라는 부작용이 우려될 수 있다.